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Os planos de saúde coletivos contemplam duas formas: os contratados por empresas para seus funcionários, em decorrência do vínculo empregatício, chamados “plano de saúde coletivo empresarial”, e os “planos de saúde coletivos por adesão”, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, representativas de classe ou setores (conselhos, sindicatos e associações profissionais), 1 como a Ordem dos Advogados do Brasil – OAB.

Na primeira categoria, contratada pelo empregador, existem duas possibilidades: o próprio empregador paga o valor integral do plano (não contributário) ou a empresa arca com um valor parcial, sendo descontado do salário do empregado a parte complementar (contributário).

Já no plano de saúde por adesão, o sindicato ou órgão de classe contrata um plano de saúde global, para que seus associados possam optar pela aderência ao plano. Se ocorrer a adesão, a própria entidade de classe irá representar os associados perante o plano, na condição de estipulante do contrato, sendo obrigação do associado arcar com o pagamento integral da mensalidade.

Cabe ressaltar que o pagamento da mensalidade do plano não se confunde com o pagamento de coparticipação. A coparticipação é um valor fixo ou percentual, dependendo do disposto no plano de saúde, representando um montante cobrado pela operadora pela realização de procedimento ou evento. Os limites para essa cobrança estão sendo discutidos atualmente, já que a regulamentação apresenta a peculiaridade de proteger o consumidor e impor maior garantia e segurança jurídica ao contratar.

Dessa forma, é importante saber quais são os requisitos para o reajuste de valores das mensalidades, tendo em vista que as questões relacionadas à saúde causam grande impacto no cotidiano da população, especialmente naquela parcela coberta por essa proteção privada.

A esse respeito, mostra-se relevante expor que o Superior Tribunal de Justiça – STJ julgou recentemente o Recurso Repetitivo sobre o Tema 1016, relativo aos planos de saúde coletivos 2, em especial sobre a validade da aplicação do Tema 952 e a interpretação do Enunciado Normativo do art. 3°, II, da Resolução n° 63/2003 da ANS, que observa o sentido matemático de expressões utilizadas para os reajustes.

Antes de adentrar ao mérito das questões decididas, vale apontar que a denominação “tema” é reconhecida como certos assuntos julgados pelo Tribunal, as quais possuem o condão de pacificar as decisões em diversos recursos que discutem a mesma matéria, aplicando-se a todos os demais processos em trâmite, conforme art. 1040 do Código de Processo Civil. O tema em questão foi definido por apresentar a mesma controvérsia a ser julgada em sede de Recurso Especial de outros inúmeros processos, o que geraria uma série de demandas repetitivas.

Para que o excesso de similares demandas sejam supridas, o Presidente ou Vice- presidente do Tribunal de origem3, concorrentemente com o relator do recurso no Tribunal Superior 4, selecionam dois ou mais recursos especiais que melhor representem a questão a ser julgada. Até a ocorrência desse julgamento por amostragem, todos os outros processos ficam sobrestados, com a tramitação suspensa. Esse sistema de julgamento “coletivo” das demandas tem como objetivo a segurança jurídica, garantindo que problemas jurídicos idênticos recebam a mesma resposta do Judiciário.

Pois bem, um dos pontos principais do Tema 1016 seria a aplicação das questões abordadas também no Tema 952, a propósito dos planos de saúde coletivos. O Tema 952 define os requisitos para o reajuste de mensalidade nos planos de saúde individuais e familiares, quais seriam: (i) previsão contratual, (ii) observação das normas expedidas pelos órgãos reguladores e, (iii) não aplicação de percentuais aleatórios e sem bases concretas, que sejam onerosos ao consumidor ou discriminem o idoso. Dessa forma, o Tema 1016 buscava a extensão daqueles requisitos aos casos de reajustes de planos de saúde coletivos.

Um ponto importante sobre a questão, seria a tese sobre a possibilidade de reajuste por faixa etária. O Eminente Ministro Sanseverino aventou a tese de que haveria tal possibilidade em caso de previsão contratual, o que foi aceito de forma unânime. Já a discussão sobre o ônus da prova da base atuarial para reajuste foi desafetada, ou seja, retirada do recurso repetitivo, com a justificativa de que não haviam processos suficientes em trâmite que justificassem sua análise conjunta.

Com essa nova decisão do Colendo Superior Tribunal de Justiça, os requisitos necessários para reajuste de plano de saúde individuais e familiares são válidos também em caso de reajuste de mensalidade do plano de saúde coletivo, pacificando-se a ampla discussão sobre o assunto. Desta forma, os planos de saúde podem ser reajustados na hipótese de haver previsão contratual, respeito às normas de órgãos regulares e as bases do reajuste devem ser concretas, sem valores onerosos e aleatórios que prejudiquem o idoso ou o consumidor. Caso não haja expressa previsão contratual para o reajuste, este não deve ocorrer.

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1 escolher-um-plano/planos-coletivos1http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/contratacao-e-troca-de-plano/dicas-para-escolher-um-plano/planos-coletivos

2 https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/29032022-Segunda-Secao-em-repetitivo-reconhece-validade-do-reajuste-por-faixa-etaria-em-planos-de-saude- coletivos.aspx

3 O art. 1.036, § 1° do Código de Processo Civil dispõe que cabe ao órgão da presidência ou vice-presidência a escolha dos recursos, que serão no mínimo 02 (dois).

4 A competência concorrente é disposta no art. 1.036, §5° “O relator em tribunal superior também poderá selecionar 2 (dois) ou mais recursos representativos da controvérsia para julgamento da questão de direito, independentemente da iniciativa do presidente ou do vice-presidente do tribunal de origem.